Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38- 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.
В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия.
▲ Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.
▲ Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.
▲ Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.
▲ Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени «зрелости» шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.
▲ Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.
▲ С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса. На основании данных эхографической фетометрии производят расчет предполагаемой массы плода, принимая во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежаний считают крупным. С помощью эхографии изучают функциональное состояние плода (на основании оценки его двигательной активности, дыхательных движений и тонуса). Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки. Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерометрии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.
Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головки плода (рис. 21.3). При I степени разгибания (головка слабо разогнута) угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; при II степени разгибания (головка умеренно разогнута)-угол 90-100°; при III степени разгибания (чрезмерное разгибание) - угол меньше 90°. Своевременно распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода очень важно, так как при этом возможно их запрокидывание в периоде изгнания. Целесообразно также определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии или МРТ.
Для определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода используют КТГ. Метод компьютерной КИГ позволяет оценить адаптационно-компенсаторные возможности плода и его антистрессовый потенциал.
Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. Происходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает «незрелость» шейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У переношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.
Рис. 21.3. Типы разгибания головки плода при тазовом предлежании.
а - головка согнута, угол больше 110°; 6 - 1 степень разгибания (головка слабо разогнута), угол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100-110°; в - II степень разгибания (головка умеренно разогнута) - угол 90-100°; I - III степень разгибания (чрезмерное разгибание головки) - угол меньше 90°.
Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия гестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности плода, который значительно хуже переносит родовой стресс.
21.6.1. Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода
После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:
· возраста пациентки;
· данных анамнеза;
· срока беременности;
· сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;
· готовности организма к родам;
· размеров таза;
· состояния плода, его массы и пола;
· разновидности тазового предлежания;
· степени разгибания головы плода.
21.6.1.1. Кесарево сечение
Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции.
Оптимальная частота кесарева сечения, которая прямо взаимосвязана со снижением перинатальной смертности, составляет 60-70%. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.
Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:
· ножном предлежании плода;
· заднем виде тазового предлежания;
· разгибательном положении головы плода.
Опасностьножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента.
Во время родов исходноеразгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом).
При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания (рис. 21.4). Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие - к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.
Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеютсяпоказания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:
· анатомически узкий таз и аномальные формы таза;
· разгибательное положение головы плода;
· ножное предлежание плода;
· задний вид тазового предлежания плода;
· смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
· масса плода более 3500 или менее 2000 г;
· предлежание плаценты и низкое ее расположение;
· предлежание пуповины;
· рубец на матке;
· рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;
· устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;
· выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
· тяжелый гестоз;
· гемолитическая болезнь плода;
· задержка развития плода;
· выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);
· тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
· миома матки больших размеров;
· аномалии развития матки;
· отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;
· отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;
· перенашивание беременности в сочетании с «незрелой» шейкой матки;
· возраст первородящей старше 30 лет;
· отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);
· наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.
Рис. 21.4.Задержка подбородка плода над лобковым симфизом при заднем виде тазового предлежания.
Предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высокорасположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, впоследствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения второго периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.
Разгибательными называют переднеголовное, лобное и лицевое предлежания (рис. 63), образующиеся суммарно в 0,5-1 % случаев. Причины формирования кроются в особенностях организмов беременной и плода, из-за которых предлежащая часть плода не может правильно расположиться над зходом в малый таз.
К материнским причинам относят перерастяжение матки многоводием, многоплодием, многократными родами, неправильную форму матки - седловид- ность, двуршость, наличие перегородки в полости, фибромиома.
Плодовыми причинами считают малые либо слишком большие размеры головки плода (недоношенность, анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), наличие шейных тератом, опухолей щитовидной железы.
Важной причиной разгибательного вставления головки служит клиническое несоответствие размеров головки и таза, в частности при узких тазах, крупных плодах, опухолях мягких и костных тканей малого таза.
Биомеханизм родов при всех видах разгибательных предлежаний имеет общие особенности:
Рис. 63. Разгиба тельные предлежания головки:
а - персцнего.1 о н н ое предлежать; б - лобное предлежание; в - лицевое предлежание
- продвижение головки по родовым путям начинается разгибанием, а завершается сгибанием;
- во всех вариантах разгибательного предлежания роды возможны только при условии формирования заднего вида, что особенно существенно для родов в лицевом предлежании.
Рис. 64. Переднеголовное предлежание плода:
а - разгибание юловки; б - внутренний поворот головки
Рис. 65. Прорезывание и рождение головки при переднеголовном предлежании:
а - сгибание головки; б - разгибание головки
При переходе из широкой в узкую часть малого таза головка начинает внутренний поворот (второй момент биомеханизма родов), завершаемый в плоскости выхода из малого таза с образованием заднего вида. Опознавательными линиями на предлежащей части будут стреловидный шов и часть лобного шва.
На предлежащей части образуется первая точка фиксации - между переносицей и нижним краем лонной кости. Затылочная часть головки под действием изгоняющих сил, направленных вдоль оси позвоночника, продолжает поступательное движение. Этим обусловлен третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Клинически этот момент соответствует рождению большого родничка и теменных бугров. Прорезывание головки прямым размером с окружностью 34 см нередко сопровождается травмированием головки и мягких тканей родового канала.
После прохождения головкой плоскости выхода (рис. 65) малого таза переносица выскальзывает из-под лона, а затылочная часть головки фиксируется у верхушки копчика либо крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации с подзатылочной ямкой. Начинается четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки, что клинически соответствует рождению из-под лона личика плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечевого пояса - не отличается от такового при затылочном предлежании.
Течение родов при передне головном предлежании даже в случае нормальны} размеров плода и таза продолжительное, требует значительной конфигурации головки и энергичной родовой деятельности.
Для диагностики переднеголовного вставления в родах приемы наружного акушерского исследования малоинформативны, хот я с помощью 3-го и 4-го приемов Леопольда иногда опреде^ют степень разгибания головки.
При достаточном раскрытии шейки матки и отсутствующем плодном пузыре наибольшую диагностическую ценность имеет внугрепнее акушерское исследование. Основанием для диагностики переднеголовного предлежания (вставления) является расположение на ведущей оси таза большого родничка и легко доступного для пальпации стреловидного шва.
У рожениц с нормальными размерами плода и таза, неотягощскным акушерским анамнезом и регулярной подовой деятельностью роды в переднеголовном предлежании ведут выжидательно через естественные родовые пути. При отяго-
гценяом акушерском анамнезе и при малейших отклонениях от нормального течения родов показано ро цоразрешение операцией кесарева сечения.
Значительную опасность в родах представляет лобное предлежание. Оно формируется как переходное от переднеголовного к лицевому. Самопроизвольные роды возможны крайне редко недоношенным с низкой массой тела либо мертвым плодом с явлениями аутолиза.
Причины лобного вставления аналогичны причинам других разгибательных вставлений. Большой сегмент соответствует большому косому размеру головки (13,5 см, 39-41 см в окружности).
Первым моментом биомеханизма родов также оказывается разгибание головки. Ведущей точкой становится середина лобного шва, первой вступающая в плоскость входа в малый таз. На шве образуется родовая опухоль, а головка приобретает пирамидальную форму (рис, 66).
Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки - также заканчивается на тазовом дне формированием заднего вида. Первая точка фикса- иии образуется между верхней челюстью плода и нижним крае м лона. Выполняется третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Рождение головки сходно с описанным при переднеголовном предлежании с аналогичными второй точкой фиксации и четвертым моментом биомеханизма родов. Плечевой пояс рождается как при затылочных предлежаниях.
Своевременная диагностика лобного предлежания имеет чрезвычайное значение, поскольку даже при нормальных размерах таза рождение плода живым через естественные родовые пути невозможно: большой косой размер головки, которым происходит вставление, превышает всякий другой размер в малом тазу. Потому во избежание материнского травматизма в случаях формирования лобного предлежания необходимо экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения. В случае гибели плода роды завершают плодоразрушающей операцией.
Диагноз лобного предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерскою исследования, аускультации и ультразвуковой фетоскопни.
При наружном акушерском исследовании 3-й и 4-й приемы Леопольда позволяют определить подбородок в виде острой выступающей части на головке, а с
противоположной стороны - впадину между спинкой плода и его затылком. Сердцебиение плода будет лучше слышно со стороны грудки.
Внутреннее акушерское исследование позволяет пальпировать лобный шов, надбровные дуги, переносицу и спинку носа плода.
Наиболее благоприятной разновидностью разгибательного предлежания оказывается лицевое, поскольку вертикальный размер головки, соответствующий большому сегменту при лицевом предлежаний, соразмерен с малым косым размером головки плода - 9,5 см. Ведущей точкой становится подбородок. Распознают это предлежание по вертикальной линии лица, когда она становится доступной пальпации.
Биомеханизм родов при лицевом предлежании зеркально отражает биомеханизм затылочного предлежания. Первый момент - разгибание головки - начинается над входом в малый таз, достигает максимума на тазовом дне, в результате чего ведущей точкой становится подбородок плода. Внутренний поворот (второй момент) завершается на тазовом дне с образованием заднего вида (по спинке) (рис. 67).
В случае поворота в задний вид образуется точка фиксации между нижним краем лона и подъязычной костью, вокруг которой выполняется сгибание головки - третий момент биомеханизма родов. Следует учесть высокую частоту травм тканей промежности из-за прорезывания головки размером, близким большому косому. Четвертый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - происходит как при всех головных.
Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследований, на данных УЗИ. Не утратило своего значения рентгенологическое исследование.
Крайне важна дифференциальная диагностика лицевого и чисто ягодичного предлежания. При лицевом предлежании высота стояния дна матки соответствует сроку беременности, при тазовых предлежаниях она несколько больше. В дне матки при лицевом предлежании находят крупную неплотную часть, при тазовых - округлую плотную баллотирующую головку. Над входом в малый таз при лицевом предлежании пальпаторно определяют подбородок и затылок плода.
При внутреннем акушерском исследовании в случае лицевого предлежания определяют подбородок и лицевую линию. Пальпация челюстей и нёба дополняет диагностику. При ягодичном предлежании находят верхушку копчика межъ- ягодичную складку. Вводить палец в анальное отверстие не следует из-за высокой вероятности травмы промежности плода.
Естественное родоразрешен ие возможно лишь при условии образования заднего вида. Ведение родов выжидательное, в случае присоединения малейших осложнений, к примеру, преждевременного разрыва плодного пузыря, слабости родовой деятельности, выполняют кесарево сечение. Формирование переднего вида недопустимо, требует неотложного родоразрешения путем кесарева сечения, поскольку при разогнутой на тазовом дне головке в переднем виде дальнейшее поступательное движение и разгибание невозможны (головка уже разогнута максимально!) и угрожают гибедью плода и разрывом матки.
Причины возникновения разгибательных предлежаний.
Изменение формы матки (седловидная, двурогая, с перегородкой в теле, наличие миомы и т. д.), дряблость се нижнего сегмента, различные формы сужения таза (прежде всего- плоские тазы), затрудняющие правильное вставление головки, особенности формы головки, нарушение тонуса мышц плода, наличие у него опухоли шеи и т. д.
Переднеголовное предлежание.
Определение
Переднеголовное предлежание - вариант головного разгибательного предлежания, при котором разгибание головки является минимальным, проводной точкой является большой родничок, а размером вставления и прорезывания-прямой размер.
Этиология.
Диагноз.
Диагноз ставится при влагалищном исследовании: большой родничок определяется ниже малого, в середине малого таза.
Биомеханизм родов.
* Первый момент: минимальное разгибание. Совершается на плоскости входа в малый таз, чаще вставление происходит в поперечном размере, реже - в одном из косых размеров этой плоскости. Вставление головки (размер вставления) происходит не малым косым размером, как при затылочном предлежании, а прямым -от надпереносья до затылочного бугра, размер этот равен 12см, окружность, соответствующая ему - 35 см. Ведущей (проводной) точкой является большой родничок.
Второй момент: внутренний поворот головки (затылком кзади) и поступательное движение, головки по родовому каналу. Начало: плоскость широкой части малого таза, конец: плоскость входа из малого таза. Совершается поворот на 45° или на 90°.
Третий момент: на тазовом дне происходит сгибание головки, связанное с изменением направления оси родового канала. При этом головка фиксируется (первая точка фиксации) у нижнего края лонного сращения областью надпереносья. При сгибании головки прорезываются темя и затылок.
Четвертый момент: разгибание головки, начинается после фиксации (вторая точка фиксации) подзатылочной ямки у верхушки копчика. При этом головка полностью рождается из половых путей. Размер прорезывания: прямой размер - от надпереносья до затылочного бугра, длина его 12 см, по окружности 35см.
Пятый момент: внутренний попорот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Шестой момент: сгибание позвоночника шейно-грудномом отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мьшцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания - т поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности - 35 см.
Клиника родов.Осложнения:
Длительное течение второго периода, слабость родовых сил, высокий травматизм роженицы и плода, нарушение механизмов отделения плаценты и состояние гипотонии матки (чаще возникают акушерские кровотечения); чаще возникает клиническое несоответствие (функционально узкий таз).
Самопроизвольные роды возможны, однако процент детской смертности значительно выше, чем при физиологических родах, нередкими осложнениями являются асфиксия и черепно-мозговая травма новорожденного Материнский травматизм также значительно выше, чем при родах физиологических.
Акушерская тактика.
Переднеголовное предлежание - относительное показание к операции кесарева сечения. Такие роды могу быть закончены через естественные пути, однако необходимо помнить все возможные осложнения и по возможности их профилактировать, своевременно диагностировать и лечить.
Лобное предлежание.
Определение.
Лобным предпежанием называется вариант разгибателыюго предлежания головки, при котором разгибание является средним (умеренным), а ведущая точка находится в лобной области головки.
Диагноз.
Диагноз лобного предлежания ставится в родах (во втором периоде родов, окончательный - не раин второго момента биомеханизма), когда при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находит лоб. Следуя по лобному шву, с одной стороны можно определить корень носа и глазницы, с другой - передий край большого родничка.
Биомеханизм.
Первый момент: среднее разгибание головки совершается на плоскости входа в малый таз, чаще вставление происходит в поперечном размере, реже-одном из косых размеров этой плоскости. Проводная точка: середина лба плода. Размер вставления -_большой косой размер - от подбородка до макушки. Он равен13 см; окружность, ему соответствующая, - 42 см. Неустойчивое лобное предлежание может перейти в лицевое и в дальнейшем биомеханизм будет протекать по типу биомеханизма при лицевом преджании.
Второй момент: внутренний поворот головки подбородком кпереди (при образовании переднего вида - то есть правильная ротация) и продвижений по проводной оси таза. Начало: плоскость широкой части малого таза, конец: плоскость входа из малого таза. Совершается поворот на 45° или на 90°.
Третий момент: дополнительное сгибание головкии, необходимость которого вызвана направлением родового канала. Совершается на дне малого таза. Первая точка фиксации; верхняя челюсть и нижний край лонного сращения. При сгибании головки из половых путей рождаются темя и затылок плода.
Четвертый момент: разгибание головки. Вторая точка фиксации: затылочный бугор (подзатылочная ямка) и верхушка копчика. Головка разгибается и полностью рождается. Прорезывание головки происходит большим косым размером, равным 13 см, по окружности 42 см.
Пятый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Шестой момент: сгибание позвоночника в шеино-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего с рождается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков равный 12 см, по окружности-35см.
Клиника родов.
Роды в лобном преддежании доношенным, зрелым плодом невозможны: длина размера вставления и прорезывания 13 см, а длина прямого размера (максимального) плоскости узкой части малого только 11 см) Возникает клиническое несоответствие (см. функционально узкий таз в Лекции № 12). При хорошей родовой деятельности могут появляться симптомы угрожающего разрыва, матки как следствие клинически узкого таза. Часто определяются симптомы гипоксии плода, так как затяжное течение второго периода родов вед ухудшению маточно-плацентарного кровообращения. Такие роды - причинный фактор образования мочевых и кишечнополовых свищей.
Самопроизвольные роды в лобном предлежании возможны при наличии обширного таза (при очень больших размерах таза), либо (что бывает чаще) при недоношенном незрелом плоде, когда длина большого косого размера становится менее 13 см. Лобное предлежание (неустойчивое) может под воздействием сократительной деятельности матки перейти в лицевое во время первого момента биомеханизма и в дальнейшем роды с этом виде будут иметь особенности, характерные для лицевого преллежания.
Акушерская тактика.
Учитывая большую опасность для роженицы (угроза разрыва, матки, образование свищей при длительном стоянии головки в полости малого таза) и плода (гипоксия, черепно-мозговая травма), лобное предлежанне при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения. При внутриутробной смерти плода производится плодоразрушающая операция;
Лицевое предлежание.
Определение.
Лицевым предлежанием называется головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становятся губы и нос плода (многие авторы считают проводной точкой подбородок плода).
Диагноз.
Разгибание головки иногда можно распознать при наружном исследовании, при этом над входом в малый таз с одной стороны определяется подбородок, с другой - затылок плода; шейная кривизна резко выражена. Окончательно подтверждает диагноз влагалищное исследование: определяется неоднородная, мягкая (вследствие отека) предлежащая часть. Пальпируются носик, глазницы, скуловые кости, ротик плода.
Биомеханизм.
=> Первый момент-максимальное разгибание головки. При этом лицевая линия, идущая от переносья к подбородку по спинке носа через рот находится в поперечном размере таза (значительно реже - в косом). Размер вставления -вертикальный размер от подъязычной, кости, до центра большого родничка. Он равен 9,5 см, окружность, соответствующая ему -32см. Проводная точка - подбородок плода. (Проводной точкой может рассматриваться область носа и губ).
=> Второй момент: головка совершает внутренний поворот на 90°, как правило, затылком к крестцу; (правильная ротация, образование переднего вида) и опускается в полость малого таза.
=> Третий момент: сгибание головки. Головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сращения (первая точка фиксации) и, сгибаясь, рождается из половых путей. Размер прорезывания вертикальный размер -от подъязычной кости до центра большого родничка. 0н равен 9,5 см; окружность, соответствующая ему - 32см.
=^ Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагаете под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левом бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
=> Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности - 35 см.
Особенности клиники родов.
. Возможные осложнения в родах при лицевом предлежании: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности, гипоксия плода, длительное течение родов развитие инфекционных заболеваний в родах, акушерский травматизм, акушерские кровотечения.
Роды при лицевом предлежании (передний вид) могут закончиться самопроизвольно, однако процент асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах. Чаще наблюдается родовой травматизм у матерей - разрыв промежности. Вследствие преждевременного и лития околоплодных вод более часты и послеродовые гнойно-септические заболевания. Поэтому роды при лицевом предлежании (передний вид) - относительное показание к кесареву сечению.
Роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны
вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малоготаза.
Акушерская тактика.
Лицевое предлежание, учитывая больший процент осложнений для матери и плода, чем при физиологических родах, следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. У повторнородящих, а также при наличии емкого таза и отсутствии других осложнений (слабость родовой деятельности, преждевременное излитие вод, длительный безводный период, гипоксия плода и проч.) роды могут быть проведены через естественные родовые пути.
Наличие заднего вида является абсолютным показанием к оперативному родоразрешению (кесарево сечение). " Учитывая значительно большую опасность для матери и плода при неправильных его положениях и предлежаниях головки, в современном акушерстве есть тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения и к отказу от попыток исправления положения плода и изменения предлежаний.
– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.
Общие сведения
Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.
Варианты головного предлежания плода
При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.
При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.
- I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
- II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
- III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .
Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.
Диагностика головного предлежания
Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.
Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.
Тактика родов при головном предлежании
Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.
В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.
В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .
Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.
При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.
Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .
Профилактика осложнений в родах
Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.
Разгибательные предлежания головки плода.
Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).
Роды при заднем виде затылочного предлежания относятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.
Нередко наблюдаются отклонения от нормального механизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся: разогнутые предлежания головки асинклитические вставления головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние головки.
При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка-малый родничок, головка проходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).
Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоянии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей областью головки становится темя, лоб или лицо. Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.
1. При первой наиболее легкой степени разгибания подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой родничок-перед неголовное предлежание.
2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки;наиболее низко расположенной частью становится лоб-лобное предлежание.
З. При третьей степени проходит максимальное разгибание, ниже всех опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок-лицевое предлежание.
Причины возникновения разгибательных предлежаний различны;к ним относятся все моменты,затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком(особенно плоском) тазе. При несоответствии между размерами таза (узкий) и головки разгибание возникает потому,что задерживается опускание затылка, являющегося наиболее ирокой областью головки.
Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая головка плода может беспрепятственно пройти через таз в разогнутом состоянии. В последнем случае почти полностью отсутствует обычный механизм родов.
Разгибательные предложения могут возникнуть в связи с:
преждевременным отхождением вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состояния разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибательных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание затылка. Механизм родов при всех разгибательных предлежаниях имеет следующие общие черты.
1. Первым моментом механизма родов является разгибание головки (в отличие от затылочного, когда происходит сгибание головки).
2. В полости таза головка при всех разгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происходит как исключение, роды при этом обычно невозможны.
Переднеголовное предлежание .
Распознать переднеголовное предлежание при наружном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба родничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении и поэтому достигается с трудом; удается прощупать верхний конец лобного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.
Механизм родов . Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом (и частью лобного шва) в поперечном или в слегка косом размере; большой и малый роднички находятся на одном уровне.
Первый момент - небольшое разгибание, подбородок отходит от грудной клетки, темя опускается, большой родничок располагается ниже малого, он является проводной точкой. В таком положении головка опускается в полость таза.
Второй момент - внутренний поворот головки. В полости таза происходит поворот головки затылком кзади; стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выходе таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере. Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а) сгибание и б) разгибание прорезывающей головки. В начале из половой щели появляется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб, и область переносицы проходит к нижнему краю лонной дуги. Область переносицы является первой точкой фиксации. Вокруг этой точки голова сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово - копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из под лона выходит личико плода.
Четвертый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.
Головка проходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо окр. 34 см, соответствующий прямому размеру головки (12 см). Головная опухоль располагается в области большого родничка; конфигурация головки резко выражена, она вытянута вверх теменной частью, по форме напоминает башню.
Механизм родов при переднеголовном предлежа ни и напоминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Но сходство является внешним. Оно состоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружностью в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промежность окр. 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым родничком, при переднеголовном - проводной точкой является большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосистой части головки, вторая -подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.
Течение родов при переднеголовном предлежании. Период изгнания затяжной, потому что разогнутая головка проходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительные препятствия со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде может возникнуть судорожная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родых сил, прекращение поступательных движений головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельностью роды заканчиваются самопроизвольно.
Лобное предложение .
Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное разгибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.
Роды в лобном предолежании встречаются редко 1 на 3000, течение их затяжное. В период изгнания нередко возникают осложнения. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нормальном или обширном тазе, небольшом плоде и хорошей родовой деятельности.
Распознавание лобного предлежания путём наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае если прощупывается лоб с лобным швом при головке. Плод плотно прижат к тазу или вступивший в таз.
Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с др. передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание ещё может перейти в лицевое.
Механизм родов:
1. Разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим
большим косым размером ниже всех расположен корень носа, он
является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном
размере входа в таз.
2. Внутренний поворот головки затылком кзади, глазницей кпереди;
лобный шов переходит в косой, затем в прямой размер выхода таза.
3. Происходит во время прорезывание и состоит: разгибание головки.
При очень сильных потугах из половой щели показывается лоб, глаза,
нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза,
головка сгибается, в момент сгибания над промежностью
выкатывается темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор
упирается в крестцово - копчиковое сочленение, происходит
разгибание головки при котором из - под лона появляется рот и
подбородок.
4. Механизмы родов обычные - наружный поворот головки, зависящий
от внутреннего поворота плечиков. Головка подвергается резкой
конфигурации, она вытягивается в направление лба; родовая опухоль
обычно велика располагается в области лба. Головка прорезывается
окр. 35 см.
Течение родов затяжное, обычно патологическое. Самопроизвольное окончание рдов наблюдается редко. Период изгнания продолжительный; нередко возникает вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки. Часто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мёртворождения.
Лицевое предлежание .
Образуется во время родов реже во время беременности; оно является результатом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании, по данным И.Ф. Жорданиа, составляет 0.23% общего числа родов.
Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. В следствие, максимального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки матки, а грудная клетка наоборот приближается к ним. Следовательно, при лицевом предлежании наружное исследование позволяет выявить характерные данные:
1. Углубление между спинкой и запрокинутой головки.
2. Наиболее отчетливое прослушивание сердцебиение плода не со
стороны спинки, а со стороны грудной клетки.
При влагалищном исследовании прощупывается: лоб с лобным швом, надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого предлежания. При большой родовой опухоли лицевое предлежание может быть принято за ягодичное. Для того чтобы отличить лицевое предлежание от ягодичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб. При лицевом - надбровные дуги, нос, рот и подбородок. При большой головной опухоли иногда рот плода ошибочно принимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец введенный в заднепроходное отверстие, встречают сопротивление жома, но введение пальца не рекомендуется, так как можно нанести повреждение плоду. При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода, если подбородок обращен вправо - позиция 1 -я, влево -2 -я. Вид при лицевом предлежании определяется по подбородку, а не по спинке. Если подбородок поворачивается кпереди, спинка кзади, вид передний, кзади вид задний.
Механизм родов . К началу периода изгнания головка прижимается ков ходу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.
Первый момент механизма родов - разгибание, во время которого подбородок становится самым низко расположенным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.
Второй момент - внутренний поворот головки - происходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в косой, а затем - в прямой размер выхода таза.
Третий момент - сгибание головки. Сгибание происходит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кости уперается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатывается личико, темя и затылок.
Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Родовая опухоль, распологается на личике; личико отечное, сине-бордовое, особенно припухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ . При лицевом предлежании головка проходит через
таз и прорезывается через вульгарное кольцо сравнительно небольшой окружностью, соответствующей вертикальному размеру - 9,5см. Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обычно заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения.
В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачивается к копчику, лоб – к симфизу, продвижение головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем головки вместе с грудной клеткой не совместимы с размерами таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны, требуется оперативное родоразрешение.