Цель исследования – диагностика потенциально чрезвычайно опасных, угрожающих жизни опухолей уринарного тракта высокой степени злокачественности (HGUC). Цитологическое исследование введено в мировую медицинскую практику в 1945 году Дж. Папаниколау.
Уринарный тракт – это анатомические структуры, выполняющие функцию мочевыделения. Он состоит из почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Переходный эпителий или уротелий, покрывающий уринарный тракт при определённых обстоятельствах становится источником новообразований, которые весьма разнообразны, как по морфологическому строению, так и по степени злокачественности. Первичные злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют всего 5-6% от всех опухолей уротелия, так что, основная доля угрожающей жизни патологии приходится на опухоли мочевого пузыря (МЗ РБ ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова. «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований», 2012).
Ежегодно в РБ выявляют 1000-1200 новых случаев рака мочевого пузыря на различных стадиях развития. Страдает преимущественно мужское население. В Европейских странах, в структуре общей онкологической заболеваемости, рак мочевого пузыря занимает 4-е место у мужчин и 14-е – у женщин. В подавляющем числе случаев – это уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности (HGUC), которая проявляет себя клинически гематурией, т.е. появлением крови в моче. За последние 20 лет в нашей стране заболеваемость выросла почти в 2 раза. Относительно высокий показатель отношения смертности к заболеваемости, который составляет 0.33, означает, что каждый третий пациент погибает, а это, без сомнений, свидетельствует об отсутствии эффективных неинвазивных методов ранней диагностики.
В последние годы учёные рассматривают возможность вирусной природы
рака мочевого пузыря. Полиомавирус человека 1
, более известный, как полиома-
BK-вирус
, уже многие годы притягивает к себе внимание исследователей в данной области, как потенциально опасный фактор развития неопластических процессов мочевыводящей системы. Этот вирус широко распространён среди всей популяции человека. Можно сказать, что им инфицировано до 90% взрослого населения нашей планеты. Впервые, штамм человеческого полиомавируса был выделен из мочи ещё в 1971 году. В названии этого штамма заглавные латинские буквы BK соответствуют инициалам того пациента, у которого его обнаружили. И за последние два десятилетия, наши представления о роли этого вируса серьёзно эволюционировали. Неоспоримым является тот факт, что при снижении иммунологической защиты, а именно при проведении цитостатической терапии у пациентов с аллографт трансплантацией почек, полиома-BK-вирус является основной причиной BKV аллографт нефропатии, уретрального стеноза и геморрагического цистита (Drachenberg CB, Hirsch HH, Ramos E, Papadimitriou JC (2005). Hum. Pathol. 36: 1245-1255).
Вирус проникает в организм человека через верхние дыхательные пути и долгое время бессимптомно персистирует преимущественно в уротелии, а также в костном мозге, вызывая латентное инфицирование. Здоровая иммунная система контролирует бессимптомное пребывание вируса в организме человека. Однако, при нарушеннии иммунного надзора, возникающего по тем или иным причинам, вследствие угнетения функции иммунитета, происходит активация BKV-вируса. А морфологическим отражением перехода из латентного состояния в активное, является появление специфических клеток. В уротелиальном эпителии вирусные частицы образуют внутриядерные включения, в результате чего, клетка приобретает очень характерные морфологические черты. Первое описание таких клеток с включениями вирусных частиц дал доктор Koss LG 40 лет назад, обнаружив их в моче пациента после проведенной трансплантации почки. Он назвал их Decoy-клетки. Они могут быть 4-х типов и до последнего времени, среди цитопатологов доминируют представления, что эти инфицированные клетки нельзя относить к злокачественным. Но их появление в моче пациента с аллографт трансплантацией, является самым ранним признаком угрозы BKV аллографт нефропатии. На данных рисунках представлены 4 морфологических типа Decoy-клеток.
Иными словами, Decoy- клетки – самые ранние предвестники отторжения трансплантата. Но только с внедрением в практику жидкостных технологий приготовления препарата из свежевыпущенной мочи или из смыва мочевого пузыря, с окраской по Папаниколау, стало возможным обнаруживать эти клетки, и с высокой чувствительностью и специфичностью отличать их от злокачественных. В настоящее время обнаружение
Decoy-клеток в моче является скрининговым тестом BKV нефропатии.
Кроме того, у пациентов, перенесших трансплантацию почки, наряду с Decoy-клетками, часто обнаруживают клетки уротелия, с признаками выраженной клеточной атипии, соответствующими цитоморфологическим характеристикам уротелиальной карциномы высокой степени злокачественности, а также клетки, которые несут в себе одновременно черты, присущие и Decoy-клеткам, и клеткам HGUC. Эти клетки не только имеют смешанные черты Decoy-клеток и злокачественных, но и несут в себе протеины (SV-40 T) полиома-BK-вируса (Galed-Placed I, Valbuena-Ruvira L. Diagn Cytopathol.2011 Dec;39(12):933-7). Многие из клинических случаев, описанных в литературе, свидетельствуют о возможной онкогенной роли полиома-BK-вируса в возникновении уротелиальной карциномы (Hassan S, Alirhayim Z, Ahmed S, Amer S. Case Rep Nephrol.2013; 2013:858139). Протеины BKV оказывают повреждающее действие на синтез белков-супрессоров опухолевого роста (р53), что приводит к нарушению процесcов восстановления ДНК. Этот патогенетический механизм лежит в основе возникновения генетически нестабильных изменений, приводящих к трансформации нормального уротелия сначала в диспластичный, а затем в уротелиальную карциному высокой степени злокачественности (HGUC). HGUC характеризуется высокой частотой рецидивов и прогрессии до мышечно-инвазивных стадий Т2,Т3,Т4 с метастазами в лимфатические узлы. в 95% случаев всех смертельных исходов от рака мочевого пузыря устанавливают диагноз HGUC.
Итак, достоинства цитологического исследования уротелиального тракта:
- Неинвазивность процедуры (анализ из «баночки»);
- Высокая специфичность диагностики HGUC, приближающаяся к 100%;
- Высокая чувствительность диагностики HGUC ~ 80%;
- ~30-70% пациентов с HGUC выживают;
- ~5-15% случаев HGUС прогрессируют; статистика США.
- 535 000 пациентов с раком мочевого пузыря выжили.
Предпочтительной технологией приготовления цитологического препарата мочи является жидкостная осаждением (BD SurePath), которую мы используем в нашей лаборатории. Тонкослойные мазки позволяют проводить дальнейшую диагностику с использованием всего арсенала молекулярно-генетических методов (иммуноцитохимия, FISH, и т.д.).
Цитологический диагноз HGUC объединяет в себе все генетически нестабильные злокачественные опухоли уротелия, гистологически весьма разнообразные. С целью оптимизации подходов к интерпретации уринарной цитопатологии и стандартизации критериев диагностики, на международном конгрессе в Париже, в 2013 году была принята новая цитологическая система классификации. Она во многом напоминает систему Bethesda для цитологического анализа патологии щитовидной железы и цервикального канала.
| Категории | Парижская система оценки цитологии уринарного тракта | Вероятность злокачественной опухоли |
|---|---|---|
| I | Неудовлетворительный/недиагностический материал | 0-10% |
| II | Негативная по уротелиальной карциноме высокой степени злокачественности (NHGUC) | 0-10% |
| III | Атипическая уротелиальная клетка (AUC) | 8-35% |
| IV | Подозрение на уротелиальный рак высокой степени злокачественности (SHGUC) | 50-90% |
| V | Уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности (LGUC) | ~10% |
| VI | Уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности (HGUC) | >90% |
| VII | Другие опухоли, первичные и вторичные | >90% |
Итак, цитологическое исследование мочи с применением жидкостных технологий приготовления мазка и использованием диагностических критериев Парижской классификации 2014 года, является основным неинвазивным методом диагностики и мониторирования уротелиальной карциномы высокой степени злокачественности.
Цитология мочи – это специальное исследование мочи с помощью микроскопа. Цель подобного анализа – обнаружение атипических или раковых клеток. Как правило, врач назначает подобный анализ при подозрении на опухоль мочевых путей.
Чаще всего сдается цитология при подозрении на рак мочевого пузыря, хотя по результатам можно заподозрить онкологические заболевания почки, мочеточников и уретры, рак предстательной железы.
Ваш врач обязательно назначит исследования если у вас были эпизоды появления крови в моче. Обязательна цитология мочи и у пациентов страдающих онкологий мочевого пузыря. Мониторинг позволяет вовремя обнаружить рецидив болезни.
Цитология мочи может не диагностировать маленькие и доброкачественные опухоли мочевыводящих путей, но обычно легко диагностирует большие раковые образования.
В трактовке результата анализа существуют некоторые риски. Они обычно связаны с нарушениями метода сбора анализа. Обязательно собирается моча в чистый контейнер, достаточно одной порции. Если сбор мочи происходит с помощью катетера, то возможны отклонения в результатах из-за риска возникновения инфекции мочевых путей.
Как правильно сдать цитологию мочи?
Первое утреннее мочеиспускание не подойдёт для анализа, так как клетки оставались в мочевом пузыре всю ночь, могли разрушиться и это вызовет трудности при диагностике. Утром помочитесь, примите душ, далее нужно будет собрать мочу для теста. Лучше всего для сбора и хранения подойдет стерильный контейнер. Доктор может назначить сбор анализа мочи целую неделю. Исследование большого количества образцов повышает точность результатов цитологии мочи.
В лаборатории специалист-гистолог или патолог проанализирует все клетки образца и опишет их типы, выявит изменения, указывающие на патологии.
Каждая лаборатория по-своему описывает результаты цитологии мочи, но существуют общие термины, которые фигурируют практически в каждом результате:
- Неудовлетворительный образец – означает, что нужно повторить анализ, так как в образце анализа было найдено недостаточное количество клеток или неправильные их виды.
- Отрицательная цитология мочи – в образце мочи раковые клетки отсутствуют.
- Атипичная цитология мочи – в клетках образца было найдены небольшие изменения. Клетки не были нормальными, но в то же время не похожи и на клетки рака.
- Подозрительная цитология мочи – клетки в образце не были нормальными, и возможно, могут быть злокачественными.
- Положительная цитология мочи – образце мочи обряжены злокачественные клетки.
При диагностике онкологии мочевыводящих путей используется не только анализ цитологии мочи, э только начальный этап обследования. Если при цитологических исследованиях были обнаружены отклонения, то врач назначает цистоскопию, с целью исследования мочевого пузыря и мочевыводящих путей.
Галина Семенова, Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock.
Описание
Метод определения Микроскопия (окраска по Романовскому-Гимзе).
Исследуемый материал Смотрите в описании
Доступен выезд на дом
Материал для исследования:
- мазки, приготовленные в лаборатории, из осадка транссудатов, экссудатов, секретов, экскретов и мочи;
- мазки, приготовленные из отпечатков сцернирующей молочной железы.
Подготовка к исследованию и приготовление материала для исследования.
Транссудаты: проводят санацию места предполагаемого прокола и пункцию плевральной, перикардиальной, брюшной полости. Всю полученную из серозных полостей жидкость (не более 1 литра) помещают в ёмкость с притёртой или плотно закручивающейся крышкой, и доставляют в лабораторию в день взятия, чтобы не разрушились клеточные элементы. Если объём жидкости менее 100 мл, то её доставляют в стерильном контейнере с красной крышкой. Экссудаты, секреты, экскреты: биоматериал собирают в стерильный контейнер с красной крышкой и доставляют в лабораторию в день взятия, чтобы не разрушились клеточные элементы. Моча: для сбора мочи используется стерильный контейнер с крышкой, который можно получить в любом из медицинских офисов ООО ИНВИТРО. В контейнер собирают утреннюю порцию мочи. В медицинском офисе или медицинском центре из собранной мочи изготавливают мазки на предметном стекле. Предметные стекла (мазки) доставляют в лабораторию. Если набора для общего анализа мочи пациенту получить заранее не удалось по объективным причинам, то утренняя порция мочи собирается пациентом в стерильную ёмкость с плотно закрывающейся крышкой. Ёмкость должна быть доставлена в медицинский офис ИНВИТРО или в медицинский центр строго в течение 2 часов с момента взятия! Недопустимо замораживать пробу и использовать консервант для хранения и транспортировки мочи. Для повышения качества диагностики исследование целесообразно проводить три раза. Выделения из молочной железы: отпечатки сцернирующей молочной железы получают путём прикладывания сухого, обезжиренного предметного стекла к нужному соску; при скудных выделениях для получения биологического материала делают массажные движения по молочной железе в сторону соска. Мазки готовят из первой и последующих капель. Первая капля, как правило, содержит наибольшее количество клеточных элементов. Полученный биологический материал наносят тонким, равномерным слоем на центральную часть предметного стекла. Биоматериал на стёклах находится на воздухе до полного высыхания. Стекла аккуратно маркируют и отправляют на исследование в лабораторию.
Показания к назначению
- Жидкость в серозной полости.
- Сцернирующая молочная железа.
- Опухоль в мочевом тракте.
- Подтверждение, уточнение клинического диагноза.
- Установление диагноза в неясных случаях.
- Диагностика неопухолевых, предопухолевых и опухолевых заболеваний.
Интерпретация результатов
Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.
Результат цитологического исследования зависит от адекватности и качества полученного материала, правильной фиксации материала, правильности и полноты предоставленной информации о пациенте. При отсутствии клинической информации, данных анамнеза и описания материала невозможно дать точное и адекватное клинической картине цитологическое заключение о патологическом процессе. Форма цитологического заключения: описание общей цитологической картины, сопоставление цитологических данных с клиническими данными о пациенте с определением характера патологического процесса согласно современным классификациям, и, при необходимости, с указанием степени активности, этиологии заболевания.
У мужа рак мочевого пузыря на ранней стадии. Каковы факторы риска, провоцирующие возникновение заболевания?
Как его лечить?
Альбина Ивановна, Гродно.
В последние годы в мире растет заболеваемость раком мочевого пузыря. В странах Европы с 1950 года увеличилась почти в 1,5 раза. В то же время смертность от данного недуга за этот период снизилась более чем на 30%, что объясняется ранней диагностикой и эффективным лечением.
Факторы риска
Курение. У любителей подымить болезнь возникает в 2 раза чаще. Эта вредная привычка «ответственна» почти за половину смертельных исходов от рака мочевого пузыря среди мужчин и около 30% - среди женщин. Канцерогены попадают в легкие, в кровь, а при фильтрации почками проникают в мочевой пузырь и повреждают выстилающий его эпителий.
Профессиональные риски . Опасны некоторые химические вещества, например ароматические амины (бензидин и бетанафтиламин), использующиеся в красильной промышленности. Повышенный риск у работников резинового, кожевенного, текстильного, печатного производства.
Возраст. С годами угроза возрастает.
Пол. Мужчины болеют в 2 раза чаще.
Хроническое воспаление. Мочевая инфекция, камни в почках и пузыре и другие причины постоянного раздражения органа.
Семейный анамнез . Если болезнь встречалась у членов семьи, риск патологии повышен.
Врожденные дефекты мочевого пузыря. В утробе матери у ребенка есть связь между пупком и мочевым пузырем. Это соединение (урахус) в норме после рождения исчезает. В сохранившейся части урахуса могут возникать раковые клетки.
По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря составляет до 4% всех злокачественных новообразований, уступая опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. В списке наиболее часто встречающихся патологий у мужчин рак мочевого пузыря на 4-м месте, у женщин - на 10-м.
Как «выследить» патологию
Кровь в моче или нарушение мочеиспускания - повод для беспокойства. Необходимо срочно обратиться к врачу.
Анализ мочи на атипичные клетки. Моча исследуется под микроскопом для выявления клеток опухоли или предопухолевых заболеваний.
Цистоскопия. С помощью тонкой трубки, снабженной осветителем, доктор осматривает мочевой пузырь и, обнаружив подозрительный участок или опухоль, берет кусочек ткани. По результатам анализа можно судить о наличии рака и его типе.
Сегодня УЗИ мочевого пузыря с успехом заменяет цистоскопию на первом этапе обследования.
Пятилетняя выживаемость больных раком мочевого пузыря варьируется в широких пределах и зависит от стадии заболевания:
при нулевой стадии - 95%, I - 85%, II - 65–75%, III - 30–65%, IV - 10–15%.
Лечение
Применяются хирургический, лучевой, лекарственный и иммунологический методы. Выбор зависит от стадии (степени распространения) недуга и морфологической структуры опухоли.
Операция. Более 70% первично обратившихся больных имеют прогностически благоприятные поверхностные опухоли. Они успешно излечиваются. Вмешательство выполняется с помощью эндоскопической аппаратуры, без вскрытия мочевого пузыря. У некоторых встречается так называемый инвазивный рак - агрессивное образование. Оно прорастает в мышечный слой органа, склонно к метастазированию в лимфоузлы таза, легкие, печень, кости. Оптимальный метод лечения при инвазивных опухолях - полное удаление мочевого пузыря и тазовых лимфоузлов (цистэктомия). У мужчин при этом убираются простата, семенные пузырьки, а у женщин - передняя стенка влагалища и матка с придатками. Один из участков кишки отсекают, из него формируют резервуар для мочи. Пересаживают туда мочеточники, подшивают «конструкцию» к мочеиспускательному каналу. Самостоятельное опорожнение нового пузыря сохраняется. При необходимости используют другие методы отведения мочи.
Лучевая терапия. Помогает уничтожить опухоль или уменьшить ее размеры, что облегчает последующее оперативное вмешательство.
Химиотерапия. Показана пациентам с распространенным раком. Обычно препараты вводят в вену, иногда - внутрь мочевого пузыря. Метод показан лишь на ранних стадиях.
Внутрипузырная иммунотерапия. Чаще всего используется вакцина БЦЖ. Введение ее прямо в пузырь приводит к активизации иммунной системы, помогает организму бороться с опухолевыми клетками.
Наилучший способ защиты от рака мочевого пузыря - устранение факторов риска, которые могут влиять на развитие болезни:
- откажитесь от сигарет;
- избегайте воздействия химических веществ на производстве. Если имеете дело с ароматическими аминами, следуйте инструкции безопасности;
- пейте достаточно жидкости. Это приводит к более частому мочеиспусканию и разбавлению канцерогенных веществ в моче, а также ограничивает время их контакта со слизистой оболочкой органа;
- соблюдайте диету. Брюссельская и цветная капуста могут снизить риск развития недуга: они содержат фермент, который защищает клетки и препятствует их превращению в опухолевые.